Äldrevården har blivit sin egen fånge

Allt som oftast läser vi om problem i äldrevården. Problem som för en utomstående kan förefalla vara uppseendeväckande. Och självklart ställer gemene man sig frågan – Varför görs det inget åt alla problem? Svaret är enkelt – Att göra något är på gränsen till det omöjliga. Äldrevården har blivit sin egen fånge och det finns många som vaktar sina intressen och inte tillåter förändringar.

I främsta leden har vi socialstyrelsen och länsstyrelserna som på ett närmast häpnadsväckande sätt lyckat byråkratisera äldrevården. Från att ha varit en verksamhet karaktäriserat av faktiskt handlande nära den enskilde, har äldrevården blivit alltmer administrerande – Det skall bland annat göras riskanalyser, skrivas planer och dokumenteras. Tid och arbetsinsatser tas ifrån de äldre och som en konsekvens skalas allt fler insatser bort. Nu är vi faktiskt nere på Maslows behovstrappas första steg – det vill säga vi arbetar enbart med att sörja för de kroppsliga behoven.

Jag förstår om du som läsare hajar till, men det finns ju också problem med utevistelsen, och den personliga hygienen. Visst, så är det, men vad skall man kalla det. Maslows källartrappa? Vi är snart under den nivå som Maslows betraktade som den lägsta. Nog borde väl de som har ansvaret förstå att göra något. Men här har vi jätteproblem nummer två - och det är förvaltningsledningarna inom äldreomsorgen. Många ledningar har abdikerat från sitt tjänstemannaansvar. Man bortser från såväl sitt eget som det allmänna äldreomsorgskunnandet och låter genomföra åtgärder som brister både till innehåll och kvalitet. Ledningarna spelar med i spelet och är klädsamt passiva för att inte ta några personliga risker. Uppgiften – att ge de äldre gott stöd i vardagen - tynger inte mången högre tjänstemannasjäl. Ledningen skiter i allt utom sitt eget skinn och plånbok.

Äldrevården har blivit en verksamhet som närmast likformigt utvecklas över landet utan någon tanke på brukarnas behov eller att den kunskap, som finns hos såväl personal som äldrevårdsforskare, skall tillämpas. Äldrevården saknar någon som i praktiken står på brukarnas sida. Äldrevården skulle behöva en Björn Gillberg.

Äldrevård: Undanröj delegationskrånglet i den kommunala sjukvården

Alla företag eller organisationer, som på något sätt bedriver en verksamhet, har en skyldighet att ständigt se över och effektivisera sin verksamhet. Detta är grunden för samhällets välstånd och utveckling. Ständigt måste det sökas lösningar som gör att verksamheter kan bedrivas smartare. Denna strävan efter utveckling gäller inom samhällets alla sektorer, men med åtminstone ett undantag – den kommunala äldrevården.

Jag är medveten om att alla händer behövs för att stödja våra äldre och jag vet också att man som personal inte kan springa fortare. Men att det är stressigt undantar inte arbetsgivaren från ansvar att söka nya lösningar. Tvärtom, det understryker bara hur viktigt det är att utvecklingen och vardagsrationaliseringen inte tillåts stanna upp. Då blir det till en öppen konflikt mellan behoven och vad som är möjligt. Och stressen kommer som ett brev på posten.

Inom äldreomsorgen finns det en hel del att göra för att kunna arbeta annorlunda och smartare. Problemet är att ingen tagit sig för och gjort en ordentlig analys över problem och tidstjuvar i verksamheten. Detta borde vara något fullständigt naturligt för varje kommun. Det talas mycket inom kommunerna och äldreomsorgen, men man kommer aldrig till skott med ett mera systematiskt arbetssätt.

Nu skall jag kort beröra ett synnerligen välkänt problem nämligen rätten och möjligheten för undersköterskorna att utföra sjukvårdsarbete. Stelbenta delegationsregler utgör hinder för att utveckla en bra arbetsorganisation med god delaktighet. Legitimerade yrkesutövare inom den kommunala äldreomsorgen är framför allt sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Dessa yrkesutövare kan delegera arbetsuppgifter till vårdbiträden och undersköterskor som då blir hälso- och sjukvårdspersonal. För just att utföra den uppgiften och under en begränsad tidsperiod. Och bara där på det särskilda boende eller hemtjänstgrupp där den legitimerade arbetar och verkar.

Var och en förstår att en sådan ordning är kontraproduktiv. En undersköterska måste således ha flera delegationer från olika legitimerade för att göra samma sak. Särskilt besvärligt blir det om han eller hon också arbetar på flera boenden. Och skall undersköterskan göra något mera måste det till nya delegationen. Och så skall alla delegationer förnyas innan de gått ut. Och så skall någon hålla ordning på allt detta. Om det inte finns en gällande skriftlig delegation, får inte undersköterskan gör uppgiften. Muntliga delegationer godtas inte. Och skulle undersköterskan bli sjuk och en vikarie kallas in så måste det snabbt som attan ordnas giltiga delegationer. För att inte tala om röran när alla sommarvikarierna kommer och sjuksköterskorna själva gärna också vill ha semester! Elände och kaos står på tröskeln.

Tänk för en stund att sådana regler skulle gälla inom den landstingskommunala sjukvården. Verksamheten skulle kollapsa. Men inom den kommunal sjukvården accepteras detta överbyråkratiska, kontraproduktiva och stressframjagande system. Bedrövligt är ordet!

Delegationsreglerna idag är fullständigt makalösa och utgör en bromsklots för en godare organisatorisk utveckling. Men jag tror det är värre än så. Delegationsreglerna utgör en fara för god vård och äldreomsorgens fortsatta existens. Går det att hitta en bättre lösning? Jag säger bara - garanterat - det är ett löfte!

Äldrevård: Hantering av avvikelser kan bli bättre

Inom den kommunala äldreomsorgen kan det finnas många olika system för att hentera kvalitetsavvikelser. Det kan finnas ett övergripande system där medborgarna ges möjlighet att framföra ris och ros. Det kan finnas mera verksamhetsanknutna system där brukarna eller anhöriga ges möjlighet att lämna synpunkter och det kan finnas helt interna system där bara personalen kan rapportera avvikelser.

Vissa författningar såsom SoL och HSL ställer krav på avvikelsehantering, men i mångt och mycket är det sen upp till varje kommun att utforma och tillämpa sina egna system. Det man kan säga är att systemen blir trovärdigare ju längre ifrån verksamheten de ligger. Avvikelser som lämnas i ett kommunövergripande system blir mestadels omhändertagna och behandlade. Det kan ta lång tid och återkopplingen till ”den klagande” är inte alltid god. Men det finns trots allt en systematisering och uppföljning.

När det gäller system som är verksamhetsanknutna och till för brukarna brukar dessa fungera i delen att en klagande har möjligheter att uttrycka en uppfattning. Däremot är det mycket sämre med uppföljningen. Oftast händer ingenting. Det som möjligtvis kan hända är att en chef eller kvalitetsansvarig skriver på handlingen att berörda informerats och att åtgärder vidtagits. I praktiken blir inlämnade avvikelserna mer eller mindre ett slag i luften.

Värst är det med de interna systemen, för de uppfattas ofta som en procedur där personalen angriper varandra. På många håll verkar man inte förstå det goda syftet bakom avvikelserapporteringen. Syftet med att rapportera avvikelser är att lära sig av tillbudet eller händelsen för att successivt förebygga och förhindra att samma typ av felaktigheter inträffar igen. Vad händer med avvikelserna? Det vanligaste är att avvikelser aldrig skrivs. Skulle så ändå ske är det frekvent att rapporten försvinner på vägen. Det finns så många som har intresse av att rapporten kommer på avvägar, dvs. sorteras ut och slängs eller sätts in i pärm för ”senare” åtgärd - att man kan förundras.

Nu skall inte alla kommuner dras över en kam. En hel del sköter sig exemplariskt, men det finns alltför många som bara ägnar sig åt läpparnas bekännelse. Tråkigt nog finns det säkert, ett icke försumbart, samband mellan kommuner där s.k. skandaler inträffar och en avog inställning till avvikelser.

Äldrevård: Genomförandeplanen har ringa värde

Idag behandlar jag ett föga publikknippande ämne nämligen s.k. genomförandeplaner. Enligt författningar på både omsorgs- och vårdsidan skall det finnas genomförandeplaner för brukarna inom äldreomsorgen. Egentligen skall det vara två olika planer, för det finns än så länge två skilda tillsynsmyndigheter, men praxis har ändå blivit en pärm med åtskilt innehåll. Pärmen kan ha minst fyra olika avsnitt nämligen service, rehab, omsorg och sjukvård. Syftet är att ha transparens i de olika åtgärderna runt brukaren. (Men kravet på ”genomskinlighet” och lättillgänglighet kommer lätt i konflikt till sekretessbestämmelserna, men det hoppar jag över idag)

Genomförandeplanen skall upprättas i samverkan med den enskilde brukaren och skall främst avspegla de insatser som skall göras i hemmet. Genomförandeplanen ersätter inte den löpande dokumentationsskyldigheten enligt SoL och HSL. Vård och omsorgspersonalen skall således också föra journal på sedvanligt sätt. Noteras bör att även i dessa fall förutsätts det ske dokumentation i två skilda system.

När man kommit så här långt i beskrivningen förstår man att detta inte är lätt, det är mycket som skall skrivas. Av hävd och tradition är sjukvården duktig på att föra journal så denna del har hög prioritet. Men resten har såväl låg prioritet som kvalitet. Dokumentationen enligt SoL är utan historiska rötter och likaså är genomförandeplanerna i sin helhet ett ganska nytt påfund.

Problemet ligger inte att skriva de olika handlingarna utan att skapa tiden för detsamma. Den uppskruvade dokumentationsplikten tar tid från det patientnära arbetet - Mycken tid. Men detta är inget perspektiv som överordnade myndigheter tar någon hänsyn till. Den enda personalgrupp som har tid och tar sig tid är kommunsköterskorna och möjligtvis paramedicinarna. Undersköterskor och vårdbiträden har inte tid. Den finns inte avsatt! Man tvingas stjäla tid från vårdtagaren och därmed också göra ett hafsigt journalföringsjobb.

Men vem upprättar den nämnda pärmen och vem håller den ajour. Ja, det är det här som är ett av problemen. Vem tar helhetsansvaret för genomförandeplanen och ser till att alla skriver sina delar? Svaret är ingen! Biståndspersonalen vill inte och har inte tiden att göra det, inte heller enhetschefen, eller den producerande personalen. I bästa fall har man delegerat till någon undersköterska att klippa och klistra ihop något från journaler och biståndsbeslut. I sämsta fall står det bara lite allmänna uppgifter om brukaren såsom kön, ålder och anhöriga.

Genomförandeplanen som ”alla” talar om och hänvisar till finns således oftast inte i verkligheten, den finns bara som tanke i olika författningstexter. Genomförandeplanens viktigaste funktion blir då att vara en förklarande faktor när fel och avvikelser begås. ”Utredarna” kan i sin analys hänvisa till brister i genomförandeplanen och kräva bättring. Berörda chefer kan lova bot och bättring. Och så är allt vid det vanliga. Naturligtvis är inte detta vad upphovsmännen ville med genomförandeplanen, men när tanken mötte verkligheten blev resultatet mest ord och mindre verkstad. Summa summarum - Genomförandeplaner existerar icke och journalföringen är mestadels av låg kvalitet. Men det var väl inget nytt, tänker du som läsare. Nej, det just det som är problemet. Alla vet men, ingen bryg sig.