Äldrevård: Servicehusens renässans? Vågar man hoppas?

De så kallade servicehusen inom äldreomsorgen har successivt mönstrats ut som boendealternativ för våra äldre. I många kommuner finns idag bara två alternativ. Antingen bor du hemma och får hemtjänst eller har du ett omfattande vårdbehov och då kan du få bo på särskilt boende. Något däremellan, såsom servicehusen, har under många år inte ansetts vara nödvändigt.

Jag vet inte vilket ord man skall använda för denna hållning – kanske urdumt. I vilket fall som helst har man inte lyssnat till de äldre. Många gamla vill gärna flytta till servicehus när krafterna tryter och man lever i tron att servicehus fortfarande är en realitet. Därför blir man grymt besvikna när man får klart för sig att servicehusen antingen är avvecklade eller omvandlade till reguljära särskilda boenden.

De gamla servicehusen var en fantastisk boendeform. Här kunde man bo i sin egen lägenhet men ändå få hjälp och service, samt vilket är mycket viktigt känna trygghet. Genom servicehusen erbjöds de äldre - dygnet runt -hemtjänstinsatser, hemsjukvård och tillgång till personal. Läkaren kom på besök minst en gång i månaden. Servicehusen hade ”larm” som gjorde att man kunde ringa efter hjälp om så behövdes. Ett och annat servicehus hade också en passiv övervakning genom att diskret larma personalen om den boende inte hade tänt en lampa eller spolat i toan på en viss tid. På våra servicehus fanns bra lägenheter med tillgång till gemensamma lokaler, aktiviteter och service såsom restaurang, hårvård och fotvård. Det fanns arbetsterapeuter eller motsvarande. Ja, det var till och med möjligt för makar att bo tillsammans.

Jag vet egentligen inte varför servicehusidén kom ur modet. Det mest framförda skälet var att vårdtagarna skall bo hemma så länge som möjligt. Men egentligen tror jag det handlar om kostnader. Det var svårt för kommunerna att få full kostnadstäckning via hyrorna på servicehusen. De gemensamma ytorna mm fick bekostas via skattsedeln.

Många äldre, som idag bor hemma och får hemtjänst, längtar efter trygghet och gemenskap. Man önskar, så långt möjligt är, att slippa färdtjänst och sjuktransporter. Man vill bo på ett ställe som svarar mot deras behov – ett modernt servicehus. Enligt min mening är det ett absolut måste att åter föra in servicehusen som en del i utbudet för de äldre. För många handlar det om en relativt lång boendeperiod – kanske något decennium. Och det bästa är att med servicehus minskar behoven av äldreboenden, som faktiskt är den dyraste boendeformen av alla. På ett servicehus kan man mestadels bo tryggt till livets slut.

Funktionsnedsättning: Några ord om utbildning för personliga assistenter

Jag undrar om det finns något arbete som ger så mycket som att vara personlig assistent. Tänk att få stödja en medmänniska med funktionsnedsättning till ett friare och obundet liv. Som personlig assistent hjälper man till med mycket - i princip allt som hör vardagslivet till. Och särskilt hjälper man till med det som personen med funktionsnedsättning skulle ha gjort utan sin nedsättning. Det handlar både om vardag och om nöjen. Att vara personlig assistent kräver mycket, men ger också sjufalt tillbaka. Många assistenter upplever en daglig tillfredsställelse i att göra ett nyttigt jobb och en glädje i att se resultatet av sitt arbete.

Åtskilliga personliga assistenter har ingen särskild utbildning för jobbet. Men detta skall inte uppfattas som att de är outbildade. Jag undrar om något yrke som har fler personer med akademisk examen än professionen personliga assistenter. Det skulle möjligen vara taxichaufförer!

Det är bra med den spridning av kompetenser som finns inom gruppen personliga assistenter. Det finns oftast någon person/assistent med rätt ålder, läggning och kunskap att ”para” ihop med de önskemål, som brukaren kan ha. Den ökade friheten för brukarna att välja sin assistent har betytt mycket. Men trots att rekryteringsvägarna till yrket må vara många och skiftande så behövs ändå vissa baskunskaper som ger en ökad stadga i vardagen. Jag tänker då främst på en kortare utbildning inom följande områden – Bemötande, funktionsnedsättningar, tekniska hjälpmedel, ledsagning, lyft- och förflyttningsteknik samt hjärt- och lungräddning.

Visst finns det mycket mer att lära och kunna, men med rimliga kunskaper inom dessa fält gör en person med rätt läggning ett ännu bättre jobb! Det som ovan sagts om personliga assistenter gäller också andra stödjande yrken såsom ledsagare, trafikvärdar med flera. Vad säger Du, bäste läsare. Skall yrket personliga assistenter ha fria rekryteringsvägar? Och behövs det trots allt en kompletterande utbildning? Själv är jag av uppfattningen att undersköterskeutbildning visserligen är bra, men ändå inte rätt utbildning för de personliga assistenterna.

Hjälpmedel: Vi har en bra försörjning med tekniska hjälpmedel, men visst kan det bli bättre!

Inget är så bra att det inte kan bli bättre. Men när det gäller tillgång och förskrivning av tekniska hjälpmedel såsom rullstolar och rullatorer med flera produkter får väl läget anses vara hyggligt. Visst förekommer det långa väntetider, ibland dålig service och någon gång myndighetsutövning som gränsar till maktmissbruk. Visst förekommer det långa och tröstlösa diskussioner mellan landsting och kommun. Men man måste dock betänka att de allra flesta brukarna får sitt ordinerade (förskrivna) hjälpmedel inom en till två veckor. Och uppstår det något tekniskt problem så åtgärdas felet mestadels inom rimlig tid.

Om jag för en stund får tycka till om vad som kan anses vara angelägna förbättringsutrymmen blir det som följer. Det finns tre områden där utvecklingsbehoven är som störst. Det första är möjligheten för brukarna att få sin sak prövad i en överordnad instans. Jag tänker då inte på den formella administrativa delen utan på själva behovet. Lagstiftningen borde utvecklas från att vara en skyldighetslag för huvudmännen till en rättighetslag för brukaren. Allt för att brukaren skall få bra och anpassade hjälpmedel.

En andra sak som borde utvecklas är hjälpmedel för barn. Idag finns oftast inga krav eller riktlinjer för barnhjälpmedlen. Alla inklusive Hjälpmedelsinstitutet ser barn som små vuxna. Detta är ingen rimlig situation. Hjälpmedel för barn måste utgå från barnen.

Den tredje saken är lite mer komplicerad. Det handlar om utveckling av hjälpmedel. Som jag förstår finns det en svag produktutveckling inom branschen. Det finns en symbios mellan tillverkarna och Hjälpmedelsinstitutet (HI). De kravspecifikationer som HI tar fram speglar den utveckling som finns på tillverkarsidan. På så viss kommer kraven att bli konserverande och motverka en generellare produktutveckling. Man kan till och med säga att kraven kan uppfattas som hinder för utvecklingen. Kraven blir också i mångt och mycket inriktade på tekniska krav. De generella eller funktionella kraven, som stimulerar till utveckling, får inte en framträdande roll.

Hade HI kunnat vända på kuttingen och i stället lagt ökat krut på de funktionella kraven skulle produktutvecklingen bli friare och öppnare. Lösningarna skulle per automatik, så långt möjligt är, korrespondera mot funktionskraven. Kunde man sen också få funktionskraven att utöver tillverkarnas synpunkter också utgå från brukarnas behov, krav och önskemål vore det ännu bättre. Men det fordrar att brukarna på lämpligt sätt bjuds in i processen. Så slutklämmen blir: Det största utvecklingsbehovet inom hjälpmedelssidan finns i fråga om Hi:s arbetssätt. Trots de senare årens förändringar sitter HI fast i ett gammalt tänkande!

Mer disputerad personal i kommunerna

Mellan näringslivet, stat, landsting och kommun kan man se en stor skillnad i inställningen till högre akademiska studier. Näringsliv och landstingen är utan tvekan mest angelägna att ha disputerad personal. Landstingen är därtill mycket välvilligt inställda till att stimulera sin personal till fortsatta studier. Stat och kommun är väl något mera behärskat entusiastiska till personer med högre akademisk examen. Sämst i alla hänseenden verkar kommunerna vara.

Inom landstingenen har det sedan länge funnits aktiva FoU-enheter, som hjälpt till om någon anställd haft en idé att ta tag i. I kommunerna finns det inte mycket av den varan. Man verkar närmast vara kunskapsrädd och besvärade av kunskapsintresserad personal. Sämst i serien verkar socialtjänsten vara. Det är inte många inom t.ex. äldreomsorgen eller handikappomsorgen som läser vidare på högre akademisk nivå när man varit några år i jobbet. Arbetsgivarna verkar vara nöjda med en högst treårig utbildning på högskolenivå. Allt därutöver uppfattas som redundant.

Det är synd att kommunerna är så trångsynta. Det kommer att skapa problem. Dels får verksamheterna en generellt lägre kunskapsnivå än vad som skulle behöva vara fallet, dels får man svårt att tillgodogöra sig den goda forskning som bedrivs vid högskolorna, och dels kommer det transnationella kunskapsutbytet på verksamhetsnivå att hämmas och öka barriärerna öka till goda lösningar i andra länder. Sannolikt skulle också en annan inställning ge bättre yrkesstolthet för alla personalkategorier.

Och om det finns några områden som behöver forskningsinjektioner så är det som sagt, den kommunala äldreomsorgen och handikappomsorgen. Det verkar det inte finnas en disputerad anställd så långt ögat kan nå! Det måste bli möjligt att inom kommunerna kombinera arbete och forskning på ett annat sätt än vad som är fallet idag. Det gäller att passa ihop personalens egna intressen med huvudmännens behov. Och inte minst gäller det att få till stånd en ökad kunskap, som kommer äldre och personer med funktionsnedsättningar till del. Den vardagliga kommunala praktiken ser ut idag som den alltid har gjort! Och det tycker i vart fall jag är närmast genenant och skrämmande.

Äldrevård: Hälften av vårdtagarna är undernärda

På senare år har nutritionsfrågorna fått ökad uppmärksamhet, men man kan inte säga att det slagit igenom i alla kommuner. Som jag förstår finns det stora skillnader i framtagandet av kvalitetssystem för kost och näring bland kommunerna. Jag tycker det är förfärande siffror att höra och läsa att tjugofem procent av alla vårdtagare i hemtjänsten uppvisar undernäringssymptom och kanske så mycket som hälften att vårdtagarna på äldreboendena är drabbade av undernäring.

Det sägs vara vanligt och naturligt att minska i vikt när man blir äldre. Orsakerna menas vara allt från förändrad ämnesomsättning till sjukdom och psykiska faktorer. Sjukdom verkar vara den främsta orsaken till att undernäring utvecklas. Jag har fått det förklarat som att vid sjukdom ökar kroppens behov av näringsämnen medan förmågan att både äta och tillgodogöra sig maten minskar.

I kommunerna är kosten i allmänhet näringsberäknad av dietist men däremot saknas ofta, både i hemtjänsten och på boendena, dietist att rådfråga när det gäller enskilda vårdtagare. Likaså saknas det nutritionspolicy och -program för äldrevården. Men än värre är, att oftast saknas det mest elementära nämligen viktkurvor på vårdtagarna. Hur skall man veta om en person går upp eller ner i vikt om man inte regelmässigt mäter?

Jag hävdar intill des jag blir motbevisad att det är den omvårdnadsansvarig sjuksköterskan eller motsvarande som är ansvarig för brukarnas näringsstatus, att nödvändiga kostordinationer kommer till stånd och att ordination efterföljs. I detta ingår att hålla koll på viktkurvorna. Tyvärr uppfattas inte skyldigheten så på alla håll och med det hemska resultatet att äldre människor svälter ihjäl mitt framför ögonen på oss.

Äldrevård: Vårdtagaren blev en produktionsenhet?

Då och då tänker jag tillbaka till den tid då vi hade sjukhem och långvårdsavdelningar. Trots alla brister med stora salar, sjukvårdsfilosofins monopol, och läkarvälde mm så vilade det något nära och uppriktigt över vården. Avdelningssköterskan vakade över personal och vårdtagare och såg till att det gick rätt till. Vårdtagarna fick en skötsel, som inte var särskilt omsorgsinriktad, men som ändå innebar ett hyfsat omhändertagande. Med den tidens kunskap och vårdsyn fick de äldre en trots allt en acceptabel vård; i vissa delar var den tom god. Jag påstår inte att vårdens uppbyggnad utgick från vårdtagarens villkor, utan naturligtvis främst utifrån samhällets villkor. Men den dagliga tillämpningen var ändå människonära.

Hur ser det idag när idag; nu när vi har de särskilda boendena? Det som hänt är att det gamla sjukvårdstänket successivt nedgraderats. Man kan dock inte med bästa vilja i världen påstå att omsorgs- och omvårdnadsbiten skulle ha ökat i motsvarande grad. I vart fall inte på alltför många boenden. De som påstår något annat, har inte satt sin fot på ett äldreboende. På de flesta av dagens äldreboenden vistar våra äldre under ensamhet, ibland på gränsen till övergivenhet.

I takt med att sjukvårdens tänkande och hållning vandrade ut från äldrevården fick vi in ett kommunalt tänkande som har sin utgångspunkt i ett system- och strukturtänkande. Vården skall främst uppfylla lagstiftningens krav och tillsynsmyndigheternas önskemål. Mycken diskussion kom att stå omkring kökens utformning, dess vara eller icke vara, samt sköljens vara eller icke vara, personalrummens placering på våningsplan med flera frågor. Vårdtagaren kom mer och mer på undantag. Normalt tillämpar de flesta kommuner inte ens biståndsbeslut på de särskilda boendena på annat sätt än att man sökande i bästa fall tilldelades en plats. Innehållet i vården anses inte vara något större angeläget. Vårdtagaren får det som bjuds. Om man vill se industriellt på saken blev vårdtagaren en produktionsenhet.

I det dagliga livet på ett särskilt boende kan vi se resultaten. Vården är inte människonära. Det uppstår liggsår, fallskador, undernäring, brister i medicinering mm. Så kallade incidenter/produktionsstörningar hanteras genom att det skrivs en avvikelserapport och så är saken ur världen. Andra avvikelser uppmärksammas inte ens genom avvikelserapporteringssystemet. Det kan gälla brister i bemanningen, glömda blöjbyten, felaktigt tvättade kläder, sönderslagna personliga tillhörigheter, ägodelar som blir stulna, sena och uteblivna måltider mm. Det som ligger mycket nära den enskilde skiter man i, för att tala klarspråk. Det som ligger inom systemområdet uppmärksammas med en rapport. Allt annat glöms. Men aldrig leder felen till återkoppling för vardagsförbättringar. Denna del av produktionstänkandet infördes aldrig.

Ibland borde vi blicka mer på verksamheterna i andra länder såsom Norge och Danmark. Där verkar man kunna se människan. Vården och omsorgen är uppbyggd kring vårdtagaren. Kanske verksamheten på de särskilda boendena i Sverige också kommer dit någon gång? En äldre människa är ingen produktionsenhet och får självklart aldrig få uppfattas så heller! En äldre människa är en social varelse som förtjänar aktning och omtanke.

Äldrevård: Tillsyn över äldreomsorgen

Idag har Socialstyrelsen och länsstyrelserna ett gemensamt ansvar för tillsynen av socialtjänsten i kommunerna. Länsstyrelserna har det främsta och verkställande ansvaret för den löpande tillsynen, medan Socialstyrelsen har det övergripande och redovisande nationella ansvaret. Enligt förslag om Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten (SOU 2007:82), skulle länsstyrelsernas ansvar framöver komma att överföras till socialstyrelsen.

I vad gäller den organisatoriska förändringen finns, som jag förstår, inget att invända. Man kan inte säga att länsstyrelsernas tillsyn enligt socialtjänstlagen har varit bättre än socialstyrelsens tillsyn enligt hälso- och sjukvårdslagen. Båda har enligt mitt förmenande tidvis utövats i gärdsgårdsserien. Många gånger har jag blivit både förvånad och överraskad över den låga kvaliteten på tillsynsverksamheten. Nu lovar den nämnda utredningen att resurserna skall fyrfaldigas för den sociala tillsynen. Och detta bådar förstås gott.

Men problemet är inte organisationen utan de båda myndigheternas hållning både vid normal löpande tillsyn som vid anmälningar av olika slag. Det verkar som om myndigheternas inställning går ut på att skydda tillsynsobjekten. Man ser sig främst som utförarnas förklarande ombud och inte regeringsmaktens och allmänhetens ombud för bättre kvalitetssäkring. Det finns en förståelsesymbios mellan den granskande myndigheten och den granskade organisationen.

Idag är normalgången av tillsynsärende, med konstaterade fel och brister, att tillsynsmyndigheten avslutar ärendet med att göra uttalanden som kan innefatta en svag kritik av en tjänstemans förehavanden i ärendet. Beslutet kan också innehålla en något starkare kritik av någon organisatorisk brist, samt som en balanserande knorr, beröm för att myndigheten redan rättat till eller avser att rätta till det som fallerade.

Kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling är en av äldreomsorgens viktigaste uppgifter och samtidigt dess akilleshäl. Trots att kvalitet nu varit omnämnt i de båda lagarna i många år är den verkliga inställningen till kvalitetsfrågor hos kommunala nämnder och ledningen mycket ljummen. Socialstyrelsens och länsstyrelsernas insatser har inte heller rosat marknaden. Man sprätter bara ord omkring, som inte är substantiellt tillämpbara. Man tycker mycket i vad och varför termer, men aldrig hur. Det finns genom socialstyrelsen och länsstyrelsernas svaga tillsyn inget tryck i kvalitetsutvecklingen. Att i efterhand rätta till ett fel undantar inte heller organisations ansvar eller persons ansvarighet.

Nej, skall vi få en bättre kvalitetsutveckling måste socialstyrelsen i framtiden våga att tydligt kritisera och öppet redovisa de fel man upptäcker. Målet för socialstyrelsen tillsynsverksamhet är inte att vara älskad utan respekterad.

Äldrevård: Annorlunda konflikthantering

Inom äldreomsorgen har konflikthantering har varit på modet under en ganska lång tid. Den vinkling som förekommit mest är konflikter i personalgruppen. Och jag vill inte negligera detta perspektiv, men vi är på jobbet för att utföra ett arbete så nog kan den ensidiga inriktningen sättas ifråga.

Någon enstaka gång förekommer det diskussion inom främst sjuksköterskegruppen om hantering av sådana konflikter som kan uppstå i kontakten med anhöriga till patienter. Att förebygga och hantera konflikter är en viktig uppgift för all personal och särskilt för sjuksköterskorna. Oftast handlar det om närståendes dåliga samvete som gör att de riktar sin indignation och aggression mot personalen. ”Alla” inom äldreomsorgen känner till detta och man kan i de flesta fall ganska skickligt hantera uppkomna situationer.

Man kan nog säga att konflikthanteringen inom personalgruppen och mellan personalen och anhöriga är ganska väl belyst kunskapsmässigt och tillämpningsmässigt. Men det finns ytterligare en dimension som oftast glöms bort, trots att den är jättevanlig, och det är konflikter mellan anhöriga. Slitningar och strider mellan anhöriga och deras tillhörande falanger kan ställa till svåra problem för personalen. Dagligdags tvingas personalen på äldreboendena och inom hemtjänsten hantera konflikter som finns mellan anhöriga. Många gånger med inslag av svåra etiska dilemman. Inte alltför sällan ligger det oförrätter, som kan ha uppkommit årtionden tillbaka eller tankar om kommande arv, och skvalpar i den undre vegetationen. De olika falangerna försöker med de mest häpnadsväckande medel vinna personalen på sin sida.

När jag själv var aktiv inom äldreomsorgen sökte jag utbildningar inom området, dock utan att finna några. Jag sökte också på någon socialhögskola för att se om det fanns något publicerat i ämnet. Resultatet var dock ganska klent. Kanske det har blivit bättre på senare tid, men jag tror det inte. Inom äldreomsorgen vill man gärna undfly problemet.

Kontentan av orden ovan blir, att en lämplig uppgift för en socialhögskola vore att ta fram tankar om hur man kan förstå anhörigkonflikter och hur man som personal välbetänkt skulle kunna agera. Visst kan man göra det enkelt för sig och säga - Att som personal skall man både från Hälso- och sjukvårdslagen och från Socialtjänstlagen sätta brukarens/patientens vilja i centrum och göra det som är bäst för vårdtagaren. Men verkligheten fordrar kontakt med anhöriga. Och det är i kontakten som problemen finns och uppstår.

Äldrevård: Regler behövs

Jag brukar förespråka att regler behövs inom äldromsorgen. Av detta skall inte dras den snabba slutsatsen att regler och social kontroll är viktigare än social förståelse. Men i den praktiska tilämpningen behövs vissa ramar och regler. Annars spårar verksamheten lätt ur. Det är chefens uppgift att se till att nödvändiga regler finns.

Än en gång! Människonära verksamhet kan inte bedrivas utan informella förfaringssätt. Det är i interaktionen mellan vårdpersonalen och vårdtagaren som innehållet i tjänsten skapas. Men informella förfaringssätt utan regler skapar sina egna regler. Exempel på vilsekomna egna regler kan iakttagas vid personalkonflikter och vid vanvård inom äldreomsorgen. Man lägger vårdtagarna kl 14.00 för det passar bäst med hänsyn till kafferasten. Eller kan reglerna vara att likna vid lösa boliner och då glömmer man att ge vårdtagarna sin medicin eller så till och med glömmer man vårdtagaren helt och hållet.

Följande förenklade exempel visar vad jag menar. Ge fem personer såg, hammare och några bräder och be dem bygga var sitt "Dockhus". Garanterat kommer resulatet att bli fem ganska olika lösningar. Resultaten är en följd av varje persons fria tolkningar. Ge alla en ritning och sannolikheten ökar för att resultatet blir ganska lika. Frihetsgraderna i tillämpningen nödgades hålla sig inom vissa ramar.

Förhållandet är lika inom äldreomsorgen. Det finns alltid en överensstämelse mellan sociala aktörer och deras handlingar å ena sidan och den scen på vilka de verkar å andra sidan. Och chefen får inte fly från sitt "regi-ansvar". Det behövs regelverk och det behövs en synlig och intresserade chef som vågar att vara chef. Och som skall tillåtas vara chef!