Äldrevård: Tandvård för våra äldre

Liksom hälso- och sjukvården i stort kan det vara svårt att redogöra för vem eller vilka av kommun och landsting som ansvarar för tandvården för äldre. Tandvården är en verklig röra! I detta inlägg skall jag absolut inte försöka redogöra för de administrativa problemen utan bara kort belysa verkligheten.

Som boende på ett äldreboende eller boende i det egna hemmet med behov av omvårdnad större delen av dygnet har man rätt, att via landstinget, få en årlig bedömning av munhälsan och annan nödvändig behandling och tandvård. Men när det gäller den dagliga mun- och tandvården är det ett kommunalt ansvar. Den kommunala omsorgen och sjukvården skall vara den äldre behjälplig med den dagliga tandvården och munhygienen.

Men, aj vad det brister i båda delarna. Jag undrar om det finns någon grupp i samhället som har en så dålig möjlighet till tandvård som våra äldre. Och värst har inte de ovan nämnda grupperna utan alla de äldre som bor hemma men inte faller in under begreppet varaktigt och omfattande behov av vård- och omsorgsinsatser. Och detta handlar om majoriteten av våra äldre som borde få hjälp och stöd via den kommunala äldreomsorgen. Dessa äldre befinner sig verkligen i en gråzon. Många har inte ork, pengar eller möjlighet att ta sig till en tandläkare. Och därför blir de flesta gamla utan regelbunden tandvård. Sån är verkligheten!

Ja, men man får väl hjälp varje dag undrar kanske någon. Jo, det skulle man önska, men sanningen är en annan. Man får ingen hjälp alls. Utebliven hjälp kallas habilitering och innebär att den gamle skall lära sig att sköta tänderna själv. Och kallar man det inte habilitering så kallas den uteblivna hjälpen omsorg eller att personalen tar hänsyn till den personliga integriteten. De äldre får verkligen inte den mun- och tandvård de behöver och har rätt till.

Men på boendena får man väl hjälp? Nja, problemen är de samma som i hemmen i vad gäller den dagliga hjälpen. Och när det gäller den årliga bedömningen så är det inte alltid heller så mycket att hurra för. Det kan gå både två och tre år mellan bedömningarna och det är mycket lite tandproblem som åtgärdas. Det bedöms liksom inte vara nödvändigt. Det handlar ju om gamla människor med ett begränsat antal år kvar i livet. Så lågt resonerar man inom en del Omsorger.

Äldrevård: Något om stölder hos brukarna inom äldreomsorgen

Låt oss med en gång slå fast att alla stölder hos brukarna skall polisanmälas. En självklar inställning kan tyckas, men sådan är inte verkligheten. Det flesta stölder blir aldrig anmälda för omsorgsorganisationerna ser eller vill inte se problemet. Man hittar tusen bortförklaringar för att slippa göra en anmälan. I vissa fall kan man säga att ledningen legitimerar stöldrena!

De flesta vanliga människor tänker att stölder från personer som befinner sig i utsatta lägen, såsom brukarna inom äldreomsorgen eller inom handikappomsorgen, nog är ett mindre problem. Men ack nej, stölder är mycket vanligt förekommande och det är många gånger systematiska och mycket väl genomtänkta och planerade. Och på sitt sätt ganska riskfria.

Under mina år inom äldreomsorgen iakttog jag bland annat följande. Stölderna sker ofta på somrarna. För då är den ordinarie bemanningen naturligt ur sin vanliga rytm, och det finns ganska många sommarvikarier. Nu är det långt ifrån vanligt att vikarierna begår stölder, men skuggan faller fortast på dem. Men i de fall som stölderna klaras upp är det mestadels någon bland den ”vanliga” personalen som är den skyldige. Polisen brukar göra ett bra utredningsjobb – man har sällan någon på förhand misstänk – alla personal är lika öppna kort – undersköterskor, sjuksköterskor, biståndshandläggare, omsorgschefer mm och mfl.

En ganska vanligt sätt att stjäla från en brukare är att byta ut större sedlar mot mindre valörer. När brukaren nämner något om försvunna sedlar, blir vederbörande oftast misstrodd. Minns du verkligen rätt? Hade du inte bara två tjugor i plånboken. Kan inte ha glömt något utgift? Men brukaren som tar upp en misstanke har alltför ofta rätt.

Ett annat knep är tillgripa smycken som inte används så ofta. Då är det svårt att mera exakt fastställa datum för tillgreppet. Smyckena pantas därefter i en på avstånd belägen ort och gärna i någon annans namn, tex. flicknamnet om man är tjej. Ett annat knep är att ta kopior på nycklar och sälja till särskilda hälare. Man kanske inte främst är ute efter att komma i lägenheten utan i ett närbelägget garage. Ett tredje sätt är att avslöja var nycklar till olika faciliteter göms i tex. hemtjänstlokalen eller på det särskilda boendet. Jag vet att nycklar inte skall förvaras på så kallade gömställen, men det sker dessvärre alltför ofta.

Bästa sättet är att förebygga stölder är en ordentlig besöksdokumentation, samt att ha ordentliga rutiner för nyckelhanteringar mm. Högsta ledningen bör också kontakta polisen för att i förebyggande syfte informera personalen. Vid stöld skall anmälan göras direkt. Polisen ser vanligen omedelbart om det finns någon systematik i stölderna och vad som kan göras för att underlätta framtida bevisning. Det skall även finnas ett tydligt och av alla känt dokument omkring gåvor från brukarna till personalen mm. Det vill säga att inga gåvor får mottas av personalen. Det skall också vara klart med facket att stölder och gåvor leder till avsked. Sist men inte minst kan man be anhöriga vara vaksamma och hjälpa till att se över brukarens tillhörigheter med jämna mellanrum.

Ännu har ingen kommun, vad jag vet, infört det men stickprovsvis visitering av hemtjänstpersonal mfl, men detta är något som förmodligen kan väntas komma i framtiden. Detta oavsett vad man som medborgare tycker i sak. Denna typ av lösningar uppstår när ledningen inte får bukt med problemen på annat sätt.

Äldrevård: Stöd i vardagen för brukarna och personalen

En äldre person, som känner att krafterna börjar avta, kan ansöka hos kommunen om att få hjälp av hemtjänsten. Vederbörande blir då utredd och utfrågad på längden och tvären och får berätta sitt livs historia. Många äldre upplever detta ögonblick som förödmjukande och till och med kränkande. Jag önskar att dokumentationen runt en ansökan kunde läsas av allmänheten. Att handlingarna skulle kunna vara en s.k. offentlig handling. Jag vet att det inte går, men om man leker med tanken och lät det vara möjligt, skulle alla kunna få en inblick i vad det frågas om och vad som nedtecknas. Biståndshandlingar är alltför ofta en föga munter läsning. Tomma dokument med en massa floskler, lösa antaganden och bisarra påstående. Gemene man tror, på orätta grunder, allt för gott om dessa s.k. biståndsbeslut.

Varför görs utredningarna? Jo, de skall vara underlag för att bedöma insatsbehoven, men även tjäna som beställning till utförareorganisationen. Som jag i tidigare inlägg sagt klarar sig utförareorganisationen utmärkt utan dessa akter. Både chef och personal i utförareleden är tillräckligt kompetenta att både bedöma, besluta och handla omkring en brukare.

För i praktiken är det sällan besluten följs till punkt och prickar. De ligger oftast fel redan i beslutsögonblicket och sedan växer avvikelsen efterhand. Därtill att kommer de dagliga avvikelserna/variationer i insatsbehoven kan vara stora. Det räcker att vårdtagare mår lite illa, snubblar och faller eller känner sig gravt ledsen. Det finns många anledningar till att behoven kan gå upp eller. Därtill kommer att även personalantalet kan fluktuera. Någon kan bli plötsligt sjuk eller ha vård av sjukt barn. På ett eller annat sätt klarar personalen upp vardagen trots alla svårigheter. Undersköterskorna och vårdbiträden är fenomenala på att reda upp dagen.

Och här vi det paradoxala i situationen. Man har en utförandehandling från biståndsenheten som är av föga värde - Inte ens en normal dag kan den följas. Och när det kör ihop sig, ja då står man utan all vägledning. En sak vet man säkert - skulle något gå snett en överstressig dag, trots alla goda ansträngningar – ja, då kan chefen mfl vara säker på att bli kritiserade.

För min del skulle jag gärna se att man tog tid från personalen på biståndsenheten och lät göra upp en riktig prioriteringslista, som kan tillämpas i den dagliga gärningen. Hur skall personalen göra vid resursbrist eller vid en plötslig behovsökning eller behovsändring! Detta är ett stöd som behövs i vårdens och i personalens vardag. Och samtidigt blir det en trygghet för brukaren att veta man får god vård även när det kör ihop sig för personalen.

Funktionsnedsättning: Ansträngningarna för att nå det tillgängliga samhället måste öka

Samhällslivet, oavsett om det handlar om statligt, kommunal eller privat verksamhet, måste i allt väsentligt vara tillgänglig för människor med funktionsnedsättning. Det är en uppfattning som borde vara övergripande och gillas av alla. Men är det så idag? Nja, det kan väl ifrågasättas!

Dagligen läser vi att personer med funktionsnedsättning inte kan nyttja de allmänna kommunikationerna. Det är till och med i överensstämmelse med att lagen att privata entreprenörer kan diskriminera vissa av sina resenärer. Ett annat upprörande exempel är att friskolorna kan sätta generella rättigheter ur spel genom att hävda att det blir för dyrt med att ha barn och ungdomar med funktionsnedsättning i sin verksamhet. Och även detta är i enlighet med gällande författningar. Eller att personer med funktionsnedsättning inte kan ta del av de kommunala vårdbidragen. Det finns många kvardröjande orättvisor.

Dagens diskrimineringslagstiftning räcker inte till. Den förbjuder inte diskriminering inom samhällets alla områden och är inte tillräckligt aktiv och generell. Lagstiftarna har under åren gått försiktigt fram med särskilda lagstiftningar inom vissa områden såsom arbetslivet, medan de flesta samhällsområdena ligger orörda. Som en konsekvens av punktinsatserna blir lagstiftningen passiv inom huvuddelen av samhällsområdena och medger, tråkigt nog, en daglig indirekt diskriminering. Författningarna framstår som neutrala men i praktiken missgynnar de personer med t ex funktionsnedsättning.

Målet i en nära framtid måste vara att få till ett generellt förbud mot direkt och indirekt diskriminering - en enskild person får aldrig inte missgynnas eller behandlas sämre än någon annan skulle ha behandlats i en jämförbar situation.
I den s k Handikappspropositionen (Prop.1999/2000:79) sägs att "enkelt åtgärdade hinder mot tillgängligheten för personer med nedsatt rörelse- eller orienteringsförmåga bör vara åtgärdade före utgången av år 2010 i befintliga lokaler dit allmänheten har tillträder och på befintliga allmänna platser".

Detta var ett gott initiativ, men otillräckligt i sin begränsade ansats och otillräckligt i sitt svaga genomförande. Samhället är fortfarande och kommer även efter den siste december år 2010 att i mångt och mycket att vara otillgängligt för personer med funktionsnedsättningar.

Om jag förstått saken rätt har regeringen nästan aviserat en fortsättning på projektet ”Enkelt avhjälpta hinder”. Statskontoret håller på med en utvärdering pågående arbete som skall vara klar i november 2009 och överlämnas till regeringen. Därefter återkommer väl regeringen med något förslag till riksdagen. Hoppas det blir något kraftfullt.

Äldrevård: Har vi biståndsbedömning när en sjuåring börjar skolan?

Har vi biståndsbedömning när en sjuåring skall börja skolan? Nej, det har vi inte, är det närmast självklara svaret. Skola är utformad så att i stort sett alla elever kan börja och varje elev får den hjälp och det stöd man kan behöva. Omhändertagandet är inbyggt i systemet och personalen – lärarna med flera är utbildade och tränade för att göra jobbet.

Det är säkert ingen slump att samhället valt detta system för skolgången. Man skulle kunna tänka sig andra lösningar såsom att man hade en sakkunnig bedömning av varje elev och att ett utlåtande följde med eleven in i skolan och blev uppdraget till läraren. Men så har vi det inte och skälet är förmodligen att det strider mot den allmänna skoltanken.

Men inom äldreomsorgen har vi ett sådant system. Här har samhället hittat på en konstruktion som innebär att enrådighetsbeslut om behoven blir vägledande för hjälpen och stödet. Med enrådighet menar jag att en extern handläggare ensam fattar insatsbeslutet. Den som utför insatsen och ser behoven i den dagliga verksamheten, står utanför beslutsfunktionen. Detta antingen det gäller vård eller omsorg. Det är märkligt att samhället har det så här att besluten och handlandet inte ligger nära brukaren. Distansbeslut är inte till gagn för brukaren och det är inte heller till hjälp för utförandeorganisationen. Båda känner frustration och oförmåga att påverka. Systemet leder till en dubbel obalans dels genom möjlighet till ansvarsflykt, dels en faktisk misshållning av samhällets resurser.

Om det tvivlas på min uppfattning vill jag hänvisa till de utvärderingar som gjorts rörande överensstämmelsen mellan de beslutade och de verkligt utförda insatserna. Det finns en stor skiljaktighet dem emellan. Och naturligtvis är det verkligheten som gäller.

Jag tror att äldreomsorgen står inför ett vägval – antingen måste det nuvarande biståndssysememet avvecklas eller måste det utvecklas. Om man avvecklar kan beslutsfunktionen läggas på utförandeorganisationen på ett sätt som faktiskt en gång gällde när vi hade hemtjänstassistenter. Vid en utveckling, kan man tänka sig en form av mer kollegial och nära beslutsfunktion där flera kompetenser ingår. Om detta har jag skrivit tidigare och till detta återkommer jag sannolikt i en framtid.

Äldrevård: Värdegrunden igen

När jag tänker på det nymodiga intresset för värdegrunder och företagens (felaktiga) strävan till likriktning kommer jag att tänka på några av mina "gamla" underställda chefer och deras sätt att vara mot kunderna. De var alla kunniga och erfarna, men hade var och en helt olika hållning i kontakten. Ett par exempel - Någon var saklig, någon skojfrisk och någon var mycket vänlig. Och alla hållningar fungerade i princip bra - Självklart med viss variation.

Men en sak är säker, cheferna skulle aldrig kunna byta hållning med varandra. Om den saklige skulle ta över den skojfriskes sätt skulle det bara bli plumpt! Om den saklige blev vänlig skulle det kännas påklistrat. Jag är övertygad om att hållningen till andra människor utgår från ens personlighet och därifrån måste man jobba med frågorna. Men det jag säger innebär inte att man skall låta bli att jobba med värderingar mm, bara att man inte skall likrikta utan tvärtom bygga på individen.

Det går inte att ha ett uppifrån pålagt anslag ifråga om bemötande eller värdegrund. Att tala om en för organisationen gemensam värdegrund, blir då detsamma som en strävan att "uppfostra medarbetarna". Och det är väl ändå tankar från en svunnen tid? Det fungerar inte att ha ett rätlinjigt och entydigt samband mellan styrdokument om värdegrund och den reella verksamhet. Samtal och utveckling i dessa ”normativa” frågor måste utgå från varje medarbetare. Det fordras i princip lika många anslag som det finns anställda.

Dessutom är det så att de som ovanifrån sätter innehåll i värdegrunden själva har största besvär med sin egen hållning. Det är deras oförmåga att sätta en bra kultur och rätt energiläge i organisationen, som skapar behovet av värdegrundsarbetet. Så innan man drar igång värdegrundsarbetet för de anställda bör man köra grundkurs A för cheferna. I chefskretsen finns det oftast ett stort förbättringsutrymme att arbeta med. När detta är gjort kan vi i det närmaste avveckla tanken på utbildning för personalen. De har nämligen mycket sällan problem med eget uppförande, när cheferna väl kan sitt jobb. Detta gäller särskilt inom äldreomsorgen.

Äldrevård: Hur skall man förhålla sig när brukaren avböjer en insats

Idag tar jag upp några tankar ur hemtjänstens vardag. Vid enstaka tillfällen händer det att brukarna för stunden avböjer en insats. Normalt är det inget problem för utförarsidan att förhålla sig till en sådan önskan. Det kan handla om att vädret är för dåligt för utevistelse, eller att barnen kommer till helgen och duschar mamma. Men ibland hänger avböjandet ihop med åldrandet och en smygande förändring i personligheten. Brukaren vill från tid till annan helt enkelt inte ha hjälp. Här talar jag inte om ändring av biståndsbesluten utan om tillfälliga avsteg i vardagen. Socialtjänstlagen är ganska tydlig - Den enskildes önskemål skall respekteras. Men vad ligger i ordet respekteras - är det rekommendabelt att äldrevården oreflekterat gör det enkelt för sig och låter den utförande personalen ställa in insatsen/servicen?

Till detta kan man förhålla sig olika. En del personal hugger direkt och tycker det är skönt att slippa insatsen. Allt under förevändning att brukarens vilja skall respekteras. Andra säger att man måste ha fingertoppskänsla och lirka med brukaren. Man tycker sig ha en omsorgsplikt eller om man vill motivationsplikt att inom rimliga gränser försöka förmå brukaren till aktivitet.

En erfaren äldrevårdschef sa en gång till mig att problemet med avböjande av insats egentligen inte existerar. Problemet är hur personalen kommunicerar med och ställer frågor till brukaren. Hon sa att man aldrig får fråga om brukaren vill gå ut. Frågan (och därmed valet) skall gälla vilka skor eller vilket ytterplagg som skall användas. Likaså skall man inte fråga brukaren om han eller hon vill äta nu, utan frågan skall vara om vederbörande vill ha juice eller vatten till maten. Det handlar inte om manipulation utan om att hjälpa brukaren från en låst tankevärld. Denna skribent är nog benägen att hålla med äldrevårdschefen.

Ibland händer det att brukaren helt enkelt avböjer alla sina insatser. Detta är egentligen den svåraste situationen. Under alla omständigheter finns det en informationsplikt att uppfylla. Oftast klarar biståndspersonalen att hantera denna kniviga verklighet. Man lyckas lirka med vårdtagaren. Men någon gång per år kan vi dock i tidningarna läsa att en vårdtagare legat sjuk en längre tid eller tom död utan att det upptäckts. Dessa fall brukar bli föremål för utredning och inte sällan ges kritik för att äldrevården inte uppfyllt sin informationsplikt eller att man inte varit tillräckligt aktiv i sin uppsökande verksamhet eller sin omsorgsskyldighet.

Jag tror att cheferna i äldreomsorgen i ökad utsträckning måste se hur vardagstillämpningen fungerar och ser ut. Det är lätt att i efterhand bli förundrad och kritiserad. Många chefer vet inte ett dyft om hur vardagen ser!

Äldrevård: Att bo på ett särskilt boende är ett begränsat liv

Om du bor hemma och har hemtjänst kan du få hjälp att handla mat mm. Det är en service som alla kommuner utför. Organisationen och nivån på servicen är mycket olika över landet. Vissa kommuner utför inköp knappt en gång fjortonde dar, och andra kommuner har regeln två gånger per vecka. I vissa kommuner kan du till och med någon enstaka gång få hjälp med att handla en flaska vin, eller en present till barnbarnet. Men det är absolut inget självklart att du kan få denna hjälp. Men dock, servicen förekommer i några kommuner.

Men om du bor på ett särskilt boende är det nästan hundraprocentigt säkert att du inte kan få hjälp att handla det där lilla extra. Du får inte hjälp att handla något överhuvudtaget. På boendet får man vård och omsorg, men inget därutöver. Hjälp med att köpa en flaska vin eller en present är så gott som uteslutet. Det ingår inte i kulturen eller praxisen. Att ha sitt hem på ett s.k. särskilt boende är att sakna inflytande och vara frånskild sitt tidigare liv.

Att flytta från egen bostad med hemtjänst till ett särskilt boende är en stor förändring. Mycket större än den skulle behöva vara. När ädelreformen en gång sjösattes var en av tankarna att en vårdtagare skulle kunna få en mjuk övergång mellan det gamla egna hemmet och det nya på ett särskilt boende. Det fanns en vision om att det skulle utvecklas personalgemenskap mellan boendeformerna och att personalen vid en brukarflytt skulle kunna följa med sin brukare in på det särskilda boendet och arbeta där.

Av dessa fina tankar blev intet. Hemtjänsten och de särskilda boendena har skilda ursprung och skilda kulturer som inte ens ädelreformen bet på. De mesta på ett boende av dagens datum är som det alltid varit. Eller till och med än mer cementerat och organisationsinriktat än när verksamheten en gång hette långvård och tillhörde landstinget. Ledsamt måste man säga.

Äldrevård: I vissa delar var det bättre förr

Jag har i ett tidigare inlägg nämnt att jag en gång i tiden arbetade på ett av våra större mentalsjukhus -som man på den tiden sa. Om denna tid finns mycket att berätta – Det mesta är kanske lite dystert, sett med dagens ögon. Men det finns också ett och annat guldkorn som faktiskt var bättre förr. Men det måste sägas att till det dystra hörde den fullständiga bristen på respekt för individen. Patienten var landstingets, och innan landstingens övertagande statens, egendom. Överheten bestämde i alla delar och makten visste alltid bäst.

En positiv sak kommer upp i mitt minne. Det fanns åldringsavdelningar där patienterna varje morgon fick duscha. Alltså – även sängliggande patienter fick hjälp att duscha varje morgon. Bäste läsare! Jämför detta med dagens situation på de särskilda boendena där brukaren kanske bara få duscha en gång i månaden. Framåt har det inte gått i alla hänseenden.

Ett mentalsjukhus kunde ha många olika avdelningar. Det fanns avdelningar som närmast kan betraktas som dagens korttidsboende. Dock med den stora skillnaden att det inte handlade om avlastning för organisationen. Det handlande om avlastning för den enskilde. När ångesten eller alkoholmissbruket blev övermäktigt la man in sig för en tids uppbyggelse. Sedan kunde man gå ut i samhället igen och utföra sina sysslor, som inte sällan var lika med ett riktigt arbete.

Men det intressanta var att antingen det handlade om en åldringsavdelning eller en mera öppen avdelning så utgick rutinerna från den enskilde. Alla patienter skulle t.ex. få daglig frisk luft. Detta var påbjudet. Sängliggande hjälptes ut på balkongen eller på terrassen. De som kunde gå, fick ta sig en promenad. Oftast ledsagade av någon personal. En gång om året åkte de patienter som kunde ut till havet. Inte främst för att bada, utan för att få vara med om en upppiggande upplevelse. Men badning var förstås tillåten. Omkring detta fanns ingen byråkrati. Avdelningen lånade en mindre buss och personalen körde själva. Händer detta på dagens särskilda boenden? Alltför sällan i alla fall.