Äldrevård: Tillsyn över äldreomsorgen

Idag har Socialstyrelsen och länsstyrelserna ett gemensamt ansvar för tillsynen av socialtjänsten i kommunerna. Länsstyrelserna har det främsta och verkställande ansvaret för den löpande tillsynen, medan Socialstyrelsen har det övergripande och redovisande nationella ansvaret. Enligt förslag om Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten (SOU 2007:82), skulle länsstyrelsernas ansvar framöver komma att överföras till socialstyrelsen.

I vad gäller den organisatoriska förändringen finns, som jag förstår, inget att invända. Man kan inte säga att länsstyrelsernas tillsyn enligt socialtjänstlagen har varit bättre än socialstyrelsens tillsyn enligt hälso- och sjukvårdslagen. Båda har enligt mitt förmenande tidvis utövats i gärdsgårdsserien. Många gånger har jag blivit både förvånad och överraskad över den låga kvaliteten på tillsynsverksamheten. Nu lovar den nämnda utredningen att resurserna skall fyrfaldigas för den sociala tillsynen. Och detta bådar förstås gott.

Men problemet är inte organisationen utan de båda myndigheternas hållning både vid normal löpande tillsyn som vid anmälningar av olika slag. Det verkar som om myndigheternas inställning går ut på att skydda tillsynsobjekten. Man ser sig främst som utförarnas förklarande ombud och inte regeringsmaktens och allmänhetens ombud för bättre kvalitetssäkring. Det finns en förståelsesymbios mellan den granskande myndigheten och den granskade organisationen.

Idag är normalgången av tillsynsärende, med konstaterade fel och brister, att tillsynsmyndigheten avslutar ärendet med att göra uttalanden som kan innefatta en svag kritik av en tjänstemans förehavanden i ärendet. Beslutet kan också innehålla en något starkare kritik av någon organisatorisk brist, samt som en balanserande knorr, beröm för att myndigheten redan rättat till eller avser att rätta till det som fallerade.

Kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling är en av äldreomsorgens viktigaste uppgifter och samtidigt dess akilleshäl. Trots att kvalitet nu varit omnämnt i de båda lagarna i många år är den verkliga inställningen till kvalitetsfrågor hos kommunala nämnder och ledningen mycket ljummen. Socialstyrelsens och länsstyrelsernas insatser har inte heller rosat marknaden. Man sprätter bara ord omkring, som inte är substantiellt tillämpbara. Man tycker mycket i vad och varför termer, men aldrig hur. Det finns genom socialstyrelsen och länsstyrelsernas svaga tillsyn inget tryck i kvalitetsutvecklingen. Att i efterhand rätta till ett fel undantar inte heller organisations ansvar eller persons ansvarighet.

Nej, skall vi få en bättre kvalitetsutveckling måste socialstyrelsen i framtiden våga att tydligt kritisera och öppet redovisa de fel man upptäcker. Målet för socialstyrelsen tillsynsverksamhet är inte att vara älskad utan respekterad.

Äldrevård: Annorlunda konflikthantering

Inom äldreomsorgen har konflikthantering har varit på modet under en ganska lång tid. Den vinkling som förekommit mest är konflikter i personalgruppen. Och jag vill inte negligera detta perspektiv, men vi är på jobbet för att utföra ett arbete så nog kan den ensidiga inriktningen sättas ifråga.

Någon enstaka gång förekommer det diskussion inom främst sjuksköterskegruppen om hantering av sådana konflikter som kan uppstå i kontakten med anhöriga till patienter. Att förebygga och hantera konflikter är en viktig uppgift för all personal och särskilt för sjuksköterskorna. Oftast handlar det om närståendes dåliga samvete som gör att de riktar sin indignation och aggression mot personalen. ”Alla” inom äldreomsorgen känner till detta och man kan i de flesta fall ganska skickligt hantera uppkomna situationer.

Man kan nog säga att konflikthanteringen inom personalgruppen och mellan personalen och anhöriga är ganska väl belyst kunskapsmässigt och tillämpningsmässigt. Men det finns ytterligare en dimension som oftast glöms bort, trots att den är jättevanlig, och det är konflikter mellan anhöriga. Slitningar och strider mellan anhöriga och deras tillhörande falanger kan ställa till svåra problem för personalen. Dagligdags tvingas personalen på äldreboendena och inom hemtjänsten hantera konflikter som finns mellan anhöriga. Många gånger med inslag av svåra etiska dilemman. Inte alltför sällan ligger det oförrätter, som kan ha uppkommit årtionden tillbaka eller tankar om kommande arv, och skvalpar i den undre vegetationen. De olika falangerna försöker med de mest häpnadsväckande medel vinna personalen på sin sida.

När jag själv var aktiv inom äldreomsorgen sökte jag utbildningar inom området, dock utan att finna några. Jag sökte också på någon socialhögskola för att se om det fanns något publicerat i ämnet. Resultatet var dock ganska klent. Kanske det har blivit bättre på senare tid, men jag tror det inte. Inom äldreomsorgen vill man gärna undfly problemet.

Kontentan av orden ovan blir, att en lämplig uppgift för en socialhögskola vore att ta fram tankar om hur man kan förstå anhörigkonflikter och hur man som personal välbetänkt skulle kunna agera. Visst kan man göra det enkelt för sig och säga - Att som personal skall man både från Hälso- och sjukvårdslagen och från Socialtjänstlagen sätta brukarens/patientens vilja i centrum och göra det som är bäst för vårdtagaren. Men verkligheten fordrar kontakt med anhöriga. Och det är i kontakten som problemen finns och uppstår.

Äldrevård: Regler behövs

Jag brukar förespråka att regler behövs inom äldromsorgen. Av detta skall inte dras den snabba slutsatsen att regler och social kontroll är viktigare än social förståelse. Men i den praktiska tilämpningen behövs vissa ramar och regler. Annars spårar verksamheten lätt ur. Det är chefens uppgift att se till att nödvändiga regler finns.

Än en gång! Människonära verksamhet kan inte bedrivas utan informella förfaringssätt. Det är i interaktionen mellan vårdpersonalen och vårdtagaren som innehållet i tjänsten skapas. Men informella förfaringssätt utan regler skapar sina egna regler. Exempel på vilsekomna egna regler kan iakttagas vid personalkonflikter och vid vanvård inom äldreomsorgen. Man lägger vårdtagarna kl 14.00 för det passar bäst med hänsyn till kafferasten. Eller kan reglerna vara att likna vid lösa boliner och då glömmer man att ge vårdtagarna sin medicin eller så till och med glömmer man vårdtagaren helt och hållet.

Följande förenklade exempel visar vad jag menar. Ge fem personer såg, hammare och några bräder och be dem bygga var sitt "Dockhus". Garanterat kommer resulatet att bli fem ganska olika lösningar. Resultaten är en följd av varje persons fria tolkningar. Ge alla en ritning och sannolikheten ökar för att resultatet blir ganska lika. Frihetsgraderna i tillämpningen nödgades hålla sig inom vissa ramar.

Förhållandet är lika inom äldreomsorgen. Det finns alltid en överensstämelse mellan sociala aktörer och deras handlingar å ena sidan och den scen på vilka de verkar å andra sidan. Och chefen får inte fly från sitt "regi-ansvar". Det behövs regelverk och det behövs en synlig och intresserade chef som vågar att vara chef. Och som skall tillåtas vara chef!

Äldrevård: Friskvård och äldrecentraler

I ett tidigare inlägg lyfte jag fram den den mycket knaggliga möjligheten för äldre vårdtagare att få tillgång till god och kvalificerad sjukvård. Är man kund i kommunernas äldreomsorg ser man som vårdtagare sällan eller aldrig till en läkare. Man får nöja sig med sjuksköterskor som kan ha allehanda inriktningar i sin vidareutbildning. Någon är ögonsköterska, någon kan vara barnsjuksköterska, en annan kan vara distriktssköterska och där till kommer en mängd andra variationer och specialiteter. Utbildning i geriatrik har i princip ingen numera. Och när det gäller friskvård för äldre, då lyser kunskapen än mer med sin frånvaro. Den är i stort sett obefintlig.

Tro det eller ej, men i äldrevården disktuteras friskvård för personalen oändligt mer än friskvård för de äldre. Självklart står inte frågorna emot varandra, men nog finns det utrymme för kraftiga ambitionshöjningar när det gäller friskvård för de äldre.

När sjukvård för äldre diskuteras fastnar frågan alltid i det eviga huvudmannaträsket. Lägg denna fråga åt sidan och tänk istället hur vi skall kunna göra friskvården och sjukvården bra för de äldre. Oavsett om huvudmannen är den ena eller den andra. Och oavsett om utföraren är privat eller offentlig.

Tänker vi utifrån de äldre skall vi självklart bygga verksamheten omkring dagens utmärkta vårdcentraler. Allt för kontinuitetens skull. I början av livet har vi tillgång barnavårdscentralerna och i slutet skall vi förstås ha vårt stöd och hjälp i äldrevårdscentraler. Äldrevårdscentraler som både kan sjkuvård, friskvård och omvårdnad. Vilken dröm!

Tänk så klokt och smidigt det vore om man som 60+ besökare på en vårdcentral eller motsvarande fick tips om hur man bäst sköter sin hälsa och vilka risker man framöver kan stå inför . Tidig friskvård är inte bara till gagn för den enskilde, det är också till gagn för samhället, då hemtjänstinsatser och sjukvårdinsatser dels blir färre, dels skjuts framåt i tiden.

Äldrevård: Sjukvårdskompetensen måste öka i äldreomsorgen

Det är med ledsnad man kan konstatera att äldreomsorgen med åren fått en allt sämre medicinsk situation och support. Det är knappt man vill tro att utvecklingen har gått bakåt. Förr när vi hade en uppdelning mellan omsorg och vård, dvs skilda uppgifter för kommun och landsting, då hade åldringsvården kvalificerad medicinsk personal i form av specialutbildade läkare och sjuksköterskor.

Numera har vi en mischmasch av ansvar och genomförande och där vårdtagarnas sjukvårdsbehov bollas runt och alla inblandade parter lovar runt och håller tunt. I väldigt många kommuner är det faktiskt så att vårdtagarna, som finns i hemmen och har hemtjänst, praktiskt taget aldrig kommer i kontakt med en läkare. I bästa fall kommer det hem en sköterska från kommunen och gör en tillsyn och bedömning. På detta underlag sker sedan medicineringen. Och sköterskan har inte som förr, en gedigen kunskap i geriatrik och kanske tom i gerontologi.

Men är det inte bättre på de särskilda boendena, kan man undra? Abslout inte, säger jag, snarare tvärt om. En vårdtagare på ett särskilt boende har inte den minsta möjlighet att handla efter eget huvud. Han eller hon är i varje stund beroende av att sköterskan tar kloka beslut. Och besluten är egentligen bara av två slag. Antingen sätts det in någon ny medicin eller så åker vårdtagaren med ambulans till akuten. Läkarbedömning mellan pillret och ambulansen existerar inte i verkligheten. Läkarna visar sig sällan eller aldrig på boendena. Och om så sker finns det inte tid för patientkontakt. På två timmar skall läkaren ta hand om 35 patienter.

Trots sina brister fungerar sjukvården "bäst" så länge du som vårdtagare bor hemma och har hemtjänst. Så länge du bor hemma kan anhöriga hjälpa dig till läkare på vårdcentralen, sjukhuset eller annan instans.

Det mest korrekta ordet för att beskriva de äldres möjlighet till att få tillgång till uppdaterad kunskap i tillämpad hälso- och sjukvård är - Skamligt. Och det är en skandal att missförhållandena får fortgå år efter år, Ja, decenier efter decenier. Kom inte och säg att problemen inte är kända. Utan tvekan är de anställda inom äldrevården underkunniga om situationen. Likaså vårdtagarna och anhöriga. De enda som vägrar inse problemen är förtroendemännen, högre chefer och de statliga tillsynsmyndigheterna, som i detta fall bildar en ohelig och olycklig allians. Gör något och gör det fort.

Undrar du vad som skall göras? Se till att vi en huvudman för sjukvården eller en återgång till det som gällde före den s.k ädelreformen.

Hjälpmedel: Nej, inte nu igen. Inga fler avtal tack!

Så har Hjälpmedelsinstitutet (HI) på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting utrett frågan om vilka principer som bör gälla för att funktionshindrade skolelever skall får de hjälpmedel de så väl behöver. Resultatet redovisas i rapporten - Vems är ansvaret för hjälpmedel i skolan? Utredningen anser att kommuner och landsting skall sluta avtal om hur ansvaret och därmed kostnaderna skall fördelas.

Var det någon som kände igen greppet? Känns inte lösningen igen från arbetstekniska hjälpmedel? Känns inte greppet igen från samverkan mellan landsting och kommun ifråga om sjukvård för de äldre? Och hur fungerar detta i praktiken - Inte alls bra, är det enkla svaret.

Det är nog så bra med högstämda ord om samverkan och avtal. Men bäst är en tydlig lag med ett enhetligt och odelat ansvar. Låt oss slippa fler omöjliga kompromisser inom vård och omsorg. Utredarna som lägger detta tillrättalagda förslag måste befinna sig på mils avstånd från verkligheten. De har säkert inte en aning om hur mycket det sammanträds i omsorgssverige för att klara ut och tolka alla avtal och fixa all samverkan. När avtalen väl är skrivna läggs all kraft ner på att övervälla kostnaden på den andra parten. Tidsåtgång och effektivitet är inget man tar hänsyn. Brukaren är det som vanligt ingen som tänker på!

Jag ber till högre makter - genomför inte detta förslag. Lägg hela ansvaret på en av parterna istället.

Äldrevård: Varför så grått

I många år har jag undrat varför likhet och och enhetlighet går före engagemang och god service inom omsorgerna. Inom hemtjänsten och de särskilda boendena skall allt vara av samma mått. Visst vill förtroendemän och personal att verksamheten skall vara av god kvalitet - men först av allt kommer likheten. Vård på lika villkor, är devisen. Oavsett hur grå och trist likheten än är! Kvalitet och behov kommer i andra hand.

Men verkligheten är faktiskt värre än så här. Skulle någon verksamhet - oavsett driftsform - gå bättre än den normerande gråa slätstrukenheten står det inte länge på innan verksamheten är avvecklad och inordnad på den kommunala gråskalan.

Valfrihet för vårdtagaren bör förstås inte främst handla om att välja mellan ett antal grå och lika utförare. Välj vilken färg ni vill bara ni väljer svart, sa T-Fordens upphovsman Henry Ford. Men även han anpassade sig så småningom till marknaden! Nej, valfrihet handlar om att välja färg och kvalitet.

Om vi verkligen vill utveckla vården och omsorgen måste vi avveckla socialnämndernas, omsorgsnämndernas mfl dubbla roller med att samtidigt svara för den egna produktionen och därtill vara kravställare och utvärderare av externa entreprenörers verksamhet. Nämnderna ser som sin främsta uppgift att skydda den egna verksamheten. Kommunerna måste tänka om och anpassa sin organisation till den karta som vuxit fram. Inom många sektorer finns det externa utförare med allehanda driftsformer. Även inom kommunerna måste man börja skilja på beställning, utförande och utvärdering/tillsyn.

Det är närmast oanständigt som nu sker att väl fungerande verksamheter avvecklas just för att de är bra! Iställer borde engagemang och lösningar tas tillvara genom att även låta de kommunala enheterna lite friare få visa framfötterna.

Äldrevård: Teknikintresset inom äldreomsorgen måste öka

Teknikfientlighet inom äldreomsorgen måste bort! Ibland kan man undra varför äldreomsorgen har så svagt intresse för utvecklingsfrågor. Teknikframstegen är ganska små när det gäller att underlätta det dagliga arbetet eller att ge kunder och anhöriga bättre service.

Visst finns det datoriserade planeringssystem för den dagliga verksamheten, visst finns det program för att effektivisera transporterna, visst finns det olika lösningar på nyckelhantering, visst finns det liftar mm. Men det mesta går trots allt till som det alltid gjort. Det finns ingen inneboende efterfrågan på nya lösningar. Ja, jag vågar påstå att det finns en teknikrädsla i äldreomsorgen som i mångt och mycket liknar den rädsla som på 1900-talets början fanns för grävmaskiner inom byggbranschen.

Ta en jämförande blick på sjukvården. Här finns inte samma teknikrädsla. Här finns en ständig efterfrågan på den modernaste utrustningen och de nyaste prylar. Men det finns också en vilja att underlätta för kunderna. På många ställen kan du förnya dina recept via internet. Du kan också beställa till hos läkare, sjukgymnaster mfl. Det finns en pågående utveckling.

Men hur ser det ur inom äldreomsorgen. Det finns olika utvecklingscentra som driver på och tar fram produkter, men inte kommer de i någon större tillämpning. Cheferna åker omkring på den ena mässan eller utställningen efter varandra, men sen svalnar intresset. Varför? Är det fel på cheferna inom den kommunala äldreomsorgen som inte förstår att ta tag i utvecklingsfrågorna, eller vad handlar det om.

Ett område som borde utvecklas är anhörigstödet. Tänk så lätt det skulle vara att skapa en tryggt internetbaserat informationssystem för de anhöriga. Men en sådan tillämpning verkar att vara långt borta. Utöver några enstaka försök i den riktningen finns idag inget bra system att tillgå.

Om vi skall få företag mfl att våga satsa på produkter inom äldreomsorgen måste kommunerna ta sig i kragen och börja visa teknikintresse. Man måste kliva ner från sina höga hästar och börja delta i utvecklingen. Lär av landstingen som kan det här med utveckling av medicintekniska produkter. Nästa tjänsteresa kanske kan förläggas till det egna landstinget?

Äldrevård: Lägg grunden först

Många organisationer kan byggas uppifrån och ner, men ett antal mår bäst av att byggas från grunden. Hemtjänstorganisationer och särskilda boenden är exempel på det senare. Dessa organisationer mår bäst av byggas utifrån verksamhetens krav.

Fyra saker är dimensionerande när man tex bygger en hemtjänstorganisation. Grunden för allt är de tillgängliga medlen. Det går aldrig att åstadkomma mer än vad medlen räcker till. Den andra påverkande faktorn är brukarna eller med vanligare ord vårdtagarna. Vilka behov har brukarna och hur är vårdtyngden. Det tredje omständigheten är personalen. Vilka personalkategorier har vi tillgång till och med vilken kompetens. Den fjärde och sista viktiga beståndsdelen är profilen. Vilken profil skall vi har på verksamheten. Skall vi extrasatsa på maten eller friskvård eller kultur eller något utländskt språk eller något annat. Hur blir vi intressanta på marknaden.

En femte om än inte lika viktig faktor är avvägningen mellan vad den centrala delen skall göra och vad hemtjänstorganisationen skall göra. På senare år har allt mer administrativt arbete kommit att utföras ute i grupperna. Detta är en vansklig utveckling som är ineffektiv, kontraproduktiv och som stjäl tid från det vårdnära arbetet. Den administration som kan utföras centralt skall också utföras där!

När man brett resonerat och räknat sig i genom olika lösningar på variablerna ovan så brukar organisationen falla ut av sig självt. Och dessutom har man fått ett bergfast personalengagemang. Betänk motsatsen att allt bestäms uppifrån av andra utan någon förankring i verkligheten. Så brukar vi göra och resultatet är i sanningens namn inte uppmuntrande alla gånger!