Äldrevården har blivit sin egen fånge

Allt som oftast läser vi om problem i äldrevården. Problem som för en utomstående kan förefalla vara uppseendeväckande. Och självklart ställer gemene man sig frågan – Varför görs det inget åt alla problem? Svaret är enkelt – Att göra något är på gränsen till det omöjliga. Äldrevården har blivit sin egen fånge och det finns många som vaktar sina intressen och inte tillåter förändringar.

I främsta leden har vi socialstyrelsen och länsstyrelserna som på ett närmast häpnadsväckande sätt lyckat byråkratisera äldrevården. Från att ha varit en verksamhet karaktäriserat av faktiskt handlande nära den enskilde, har äldrevården blivit alltmer administrerande – Det skall bland annat göras riskanalyser, skrivas planer och dokumenteras. Tid och arbetsinsatser tas ifrån de äldre och som en konsekvens skalas allt fler insatser bort. Nu är vi faktiskt nere på Maslows behovstrappas första steg – det vill säga vi arbetar enbart med att sörja för de kroppsliga behoven.

Jag förstår om du som läsare hajar till, men det finns ju också problem med utevistelsen, och den personliga hygienen. Visst, så är det, men vad skall man kalla det. Maslows källartrappa? Vi är snart under den nivå som Maslows betraktade som den lägsta. Nog borde väl de som har ansvaret förstå att göra något. Men här har vi jätteproblem nummer två - och det är förvaltningsledningarna inom äldreomsorgen. Många ledningar har abdikerat från sitt tjänstemannaansvar. Man bortser från såväl sitt eget som det allmänna äldreomsorgskunnandet och låter genomföra åtgärder som brister både till innehåll och kvalitet. Ledningarna spelar med i spelet och är klädsamt passiva för att inte ta några personliga risker. Uppgiften – att ge de äldre gott stöd i vardagen - tynger inte mången högre tjänstemannasjäl. Ledningen skiter i allt utom sitt eget skinn och plånbok.

Äldrevården har blivit en verksamhet som närmast likformigt utvecklas över landet utan någon tanke på brukarnas behov eller att den kunskap, som finns hos såväl personal som äldrevårdsforskare, skall tillämpas. Äldrevården saknar någon som i praktiken står på brukarnas sida. Äldrevården skulle behöva en Björn Gillberg.

Äldrevård: Undanröj delegationskrånglet i den kommunala sjukvården

Alla företag eller organisationer, som på något sätt bedriver en verksamhet, har en skyldighet att ständigt se över och effektivisera sin verksamhet. Detta är grunden för samhällets välstånd och utveckling. Ständigt måste det sökas lösningar som gör att verksamheter kan bedrivas smartare. Denna strävan efter utveckling gäller inom samhällets alla sektorer, men med åtminstone ett undantag – den kommunala äldrevården.

Jag är medveten om att alla händer behövs för att stödja våra äldre och jag vet också att man som personal inte kan springa fortare. Men att det är stressigt undantar inte arbetsgivaren från ansvar att söka nya lösningar. Tvärtom, det understryker bara hur viktigt det är att utvecklingen och vardagsrationaliseringen inte tillåts stanna upp. Då blir det till en öppen konflikt mellan behoven och vad som är möjligt. Och stressen kommer som ett brev på posten.

Inom äldreomsorgen finns det en hel del att göra för att kunna arbeta annorlunda och smartare. Problemet är att ingen tagit sig för och gjort en ordentlig analys över problem och tidstjuvar i verksamheten. Detta borde vara något fullständigt naturligt för varje kommun. Det talas mycket inom kommunerna och äldreomsorgen, men man kommer aldrig till skott med ett mera systematiskt arbetssätt.

Nu skall jag kort beröra ett synnerligen välkänt problem nämligen rätten och möjligheten för undersköterskorna att utföra sjukvårdsarbete. Stelbenta delegationsregler utgör hinder för att utveckla en bra arbetsorganisation med god delaktighet. Legitimerade yrkesutövare inom den kommunala äldreomsorgen är framför allt sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Dessa yrkesutövare kan delegera arbetsuppgifter till vårdbiträden och undersköterskor som då blir hälso- och sjukvårdspersonal. För just att utföra den uppgiften och under en begränsad tidsperiod. Och bara där på det särskilda boende eller hemtjänstgrupp där den legitimerade arbetar och verkar.

Var och en förstår att en sådan ordning är kontraproduktiv. En undersköterska måste således ha flera delegationer från olika legitimerade för att göra samma sak. Särskilt besvärligt blir det om han eller hon också arbetar på flera boenden. Och skall undersköterskan göra något mera måste det till nya delegationen. Och så skall alla delegationer förnyas innan de gått ut. Och så skall någon hålla ordning på allt detta. Om det inte finns en gällande skriftlig delegation, får inte undersköterskan gör uppgiften. Muntliga delegationer godtas inte. Och skulle undersköterskan bli sjuk och en vikarie kallas in så måste det snabbt som attan ordnas giltiga delegationer. För att inte tala om röran när alla sommarvikarierna kommer och sjuksköterskorna själva gärna också vill ha semester! Elände och kaos står på tröskeln.

Tänk för en stund att sådana regler skulle gälla inom den landstingskommunala sjukvården. Verksamheten skulle kollapsa. Men inom den kommunal sjukvården accepteras detta överbyråkratiska, kontraproduktiva och stressframjagande system. Bedrövligt är ordet!

Delegationsreglerna idag är fullständigt makalösa och utgör en bromsklots för en godare organisatorisk utveckling. Men jag tror det är värre än så. Delegationsreglerna utgör en fara för god vård och äldreomsorgens fortsatta existens. Går det att hitta en bättre lösning? Jag säger bara - garanterat - det är ett löfte!

Äldrevård: Hantering av avvikelser kan bli bättre

Inom den kommunala äldreomsorgen kan det finnas många olika system för att hentera kvalitetsavvikelser. Det kan finnas ett övergripande system där medborgarna ges möjlighet att framföra ris och ros. Det kan finnas mera verksamhetsanknutna system där brukarna eller anhöriga ges möjlighet att lämna synpunkter och det kan finnas helt interna system där bara personalen kan rapportera avvikelser.

Vissa författningar såsom SoL och HSL ställer krav på avvikelsehantering, men i mångt och mycket är det sen upp till varje kommun att utforma och tillämpa sina egna system. Det man kan säga är att systemen blir trovärdigare ju längre ifrån verksamheten de ligger. Avvikelser som lämnas i ett kommunövergripande system blir mestadels omhändertagna och behandlade. Det kan ta lång tid och återkopplingen till ”den klagande” är inte alltid god. Men det finns trots allt en systematisering och uppföljning.

När det gäller system som är verksamhetsanknutna och till för brukarna brukar dessa fungera i delen att en klagande har möjligheter att uttrycka en uppfattning. Däremot är det mycket sämre med uppföljningen. Oftast händer ingenting. Det som möjligtvis kan hända är att en chef eller kvalitetsansvarig skriver på handlingen att berörda informerats och att åtgärder vidtagits. I praktiken blir inlämnade avvikelserna mer eller mindre ett slag i luften.

Värst är det med de interna systemen, för de uppfattas ofta som en procedur där personalen angriper varandra. På många håll verkar man inte förstå det goda syftet bakom avvikelserapporteringen. Syftet med att rapportera avvikelser är att lära sig av tillbudet eller händelsen för att successivt förebygga och förhindra att samma typ av felaktigheter inträffar igen. Vad händer med avvikelserna? Det vanligaste är att avvikelser aldrig skrivs. Skulle så ändå ske är det frekvent att rapporten försvinner på vägen. Det finns så många som har intresse av att rapporten kommer på avvägar, dvs. sorteras ut och slängs eller sätts in i pärm för ”senare” åtgärd - att man kan förundras.

Nu skall inte alla kommuner dras över en kam. En hel del sköter sig exemplariskt, men det finns alltför många som bara ägnar sig åt läpparnas bekännelse. Tråkigt nog finns det säkert, ett icke försumbart, samband mellan kommuner där s.k. skandaler inträffar och en avog inställning till avvikelser.

Äldrevård: Genomförandeplanen har ringa värde

Idag behandlar jag ett föga publikknippande ämne nämligen s.k. genomförandeplaner. Enligt författningar på både omsorgs- och vårdsidan skall det finnas genomförandeplaner för brukarna inom äldreomsorgen. Egentligen skall det vara två olika planer, för det finns än så länge två skilda tillsynsmyndigheter, men praxis har ändå blivit en pärm med åtskilt innehåll. Pärmen kan ha minst fyra olika avsnitt nämligen service, rehab, omsorg och sjukvård. Syftet är att ha transparens i de olika åtgärderna runt brukaren. (Men kravet på ”genomskinlighet” och lättillgänglighet kommer lätt i konflikt till sekretessbestämmelserna, men det hoppar jag över idag)

Genomförandeplanen skall upprättas i samverkan med den enskilde brukaren och skall främst avspegla de insatser som skall göras i hemmet. Genomförandeplanen ersätter inte den löpande dokumentationsskyldigheten enligt SoL och HSL. Vård och omsorgspersonalen skall således också föra journal på sedvanligt sätt. Noteras bör att även i dessa fall förutsätts det ske dokumentation i två skilda system.

När man kommit så här långt i beskrivningen förstår man att detta inte är lätt, det är mycket som skall skrivas. Av hävd och tradition är sjukvården duktig på att föra journal så denna del har hög prioritet. Men resten har såväl låg prioritet som kvalitet. Dokumentationen enligt SoL är utan historiska rötter och likaså är genomförandeplanerna i sin helhet ett ganska nytt påfund.

Problemet ligger inte att skriva de olika handlingarna utan att skapa tiden för detsamma. Den uppskruvade dokumentationsplikten tar tid från det patientnära arbetet - Mycken tid. Men detta är inget perspektiv som överordnade myndigheter tar någon hänsyn till. Den enda personalgrupp som har tid och tar sig tid är kommunsköterskorna och möjligtvis paramedicinarna. Undersköterskor och vårdbiträden har inte tid. Den finns inte avsatt! Man tvingas stjäla tid från vårdtagaren och därmed också göra ett hafsigt journalföringsjobb.

Men vem upprättar den nämnda pärmen och vem håller den ajour. Ja, det är det här som är ett av problemen. Vem tar helhetsansvaret för genomförandeplanen och ser till att alla skriver sina delar? Svaret är ingen! Biståndspersonalen vill inte och har inte tiden att göra det, inte heller enhetschefen, eller den producerande personalen. I bästa fall har man delegerat till någon undersköterska att klippa och klistra ihop något från journaler och biståndsbeslut. I sämsta fall står det bara lite allmänna uppgifter om brukaren såsom kön, ålder och anhöriga.

Genomförandeplanen som ”alla” talar om och hänvisar till finns således oftast inte i verkligheten, den finns bara som tanke i olika författningstexter. Genomförandeplanens viktigaste funktion blir då att vara en förklarande faktor när fel och avvikelser begås. ”Utredarna” kan i sin analys hänvisa till brister i genomförandeplanen och kräva bättring. Berörda chefer kan lova bot och bättring. Och så är allt vid det vanliga. Naturligtvis är inte detta vad upphovsmännen ville med genomförandeplanen, men när tanken mötte verkligheten blev resultatet mest ord och mindre verkstad. Summa summarum - Genomförandeplaner existerar icke och journalföringen är mestadels av låg kvalitet. Men det var väl inget nytt, tänker du som läsare. Nej, det just det som är problemet. Alla vet men, ingen bryg sig.

Funktionsnedsättning: Att vara delaktig som person med funktionsnedsättning

Inom handikapprörelsen sägs ibland att personer med funktionsnedsättningar skall vara delaktiga efter sina förutsättningar eller att alla skall ges förutsättningar att kunna vara delaktiga i samhället utifrån sina villkor. Ställningstagandet kan uttryckas på dessa två sätt eller med hjälp av andra ord med samma innehåll.

Jag har ”grunnat” på dessa olika formuleringar. Jag tror mig förstå vad som avses, men känner ändå en disharmoni inför formuleringarna. Och det jag känner problem med är den restriktionssvans som orden ”efter sina förutsättningar” och ”utifrån sina villkor” utgör. Visst är det så att en funktionsnedsättning leder till begränsningar, men ger den i verkligheten alla de begränsningar som tillskrivs den? Är det inte så att det är det omgivande samhället som mestadels är begränsande?

Och om man då ”köper” denna ståndpunkt om att det är samhället som begränsar, är det då rätt att lägga restriktionen på den enskilde genom orden ”efter sina förutsättningar” och ”utifrån sina villkor”?Jag tycker det är en felsyn. Begränsningarna är ett kollektivt samhällsproblem, snarare än ett individuellt medicinskt eller socialt problem.

Jag tycker inte man skall kapitulera inför situationen i samhället. Begränsningarna är främst miljöbetingade och skall inte uppfattas vara en egenskap hos personer med funktionsnedsättning. Problemen blir påtagliga när man som funktionsnedsatt vistas i en miljö som inte är tillgängliggjord.

Äldrevård: Äldrevården och de så kallade teamen

Team är på modet. Inom sjukvården har teamarbete blivit ett koncept, som verkar fungera ganska hyfsat. Jag har hört många uppskattande ord om diabetesteam mfl. Jag har också sett många bra teamverksamheter under min tid i landstingen. Teamtanken associeras med patientfokus, samverkan, effektivitet, nytänkande och inte minst med reell kunskap. Team som inte fungerar brukar avveckla sig självt.

På senare år har det även blivit modernt med team inom äldreomsorgen. Det har skapats team som är inriktade på demens, palliativ vård med flera kanaliseringar. Det vill säga team som är inriktade på speciella uppgifter inom vården och omsorgen.

Och det märkliga är att team som obestridligen fungera inom landstinget har inte samma lycka inom den kommunala äldreomsorgen. Teamen blir snabbt introverta och tappar fokus på uppgiften. Varför? Ja, den frågan ställer jag mig med. Kan det vara så att teamen inom äldreomsorgen åldras fortare och istället blir grupper med egen subkultur. Kan det vara så att teamet i sig självt per definition statusmässigt står över den vardagliga verksamheten och därmed saknar den goda prestationen som drivkraft Och om så är fallet, vad beror detta på?

Jag tycker mig ha iakttagit att teamen inom äldreomsorgen snabbt minskar i effektivitet. Att det uppstår konflikter till de vanliga personalgrupperna, samt att teamen oftast ligger utanför de vanliga ledningsstrukturerna, om det ens finns någon egentlig ledning. När de ordinarie verksamheterna kallar på teamen och behöver deras hjälp, ja, då har teamen inte tid. Detta flyktbeteende är mera regel än undantag.

Det här med teamverksamhet är intressant, men ganska lite utforskat. Inom kommunerna vill den politiska ledningen och förvaltningsledning gärna tro på teamens goda verkan. Men verkligheten visar dessvärre på något annat. Så länge jag inte har kommit på vad det är som gör teamverksamheten närmast onyttig inom äldrevården är jag behärskat entusiastisk! Just nu lutar jag år att problemen är en följd av organisationsstrukturerna och tidvis dåliga chefer. Så länge det är så borde teamen förbjudas i äldreomsorgen. De gör mer skada än nytta!

Äldrevårdens innehåll måste styra personaldimensioneringen

Att personalen har det stressigt på de särskilda boendena och inom hemtjänsten råder det ingen tvekan om. Som jag ser det alltför stressigt för att vara bra i längden vare sig för brukare eller för personalen. Det är en säkerhetsfråga för brukarna, men också en arbetsmiljöfaktor för personalen. I de flesta fall beror stressen av för stor vångdtyngd. Men det finns också stress som är mera relaterad till organisatoriska faktorer och dåligt arbetsklimat. Idag begränsar jag mig dock till att säga några ord om vårdtyngden med sin tillhörande stress.

Om man inte sett äldrevården från insidan skulle man kunna tro att vårdtyngden är ungefär lika överallt, men så är det inte. Mängden arbetsuppgifter skiljer avsevärt från boende till boende och från hemtjänstgrupp till en annan. Allt beroende på brukarnas kondition. Dessutom varierar arbetsmängden över tiden. En hemtjänstgrupp eller ett boende som har väldigt mycket att göra just nu kan ett halvår senare märka en påtaglig minskning av stressen. Det är tungt att nämna, men om ett par tre riktigt vårdtunga brukare lämnar jordelivet eller tas omhand på ett sjukhus, så gör det stor skillnad. Sen är det också så att de geografiska områdena, med sin inneboende demografi, ger varierande belastningar. Dessa förändringar brukar kunna iakttas över några års sikt.

Så även om det överlag är stressigt för personalen inom äldreomsorgen, så är det inte lika vårdtungt överallt. Men personaldimensioneringen är ganska lika. Det brukar i huvudsak bara bero av antalet brukare eller av praxis, dvs man brukar vara så här mycket eller litet personal. Det är inte så ofta man låter andra faktorer vara med och styra. När jag talar om att vårdens och omsorgens innehåll måste styra personaldimensioneringen menas inte en gammeldags MTM tillämpning. MTM står för ”Metod - Tid – Mätning” och var ett verktyg för "Taylorismen" att i detalj styra arbetarna i en industriell produktion. Nej, jag menar instrument som grovt men rättvist ser till den totala vårdtyngden. Från denna utgångspunkt är det, som jag ofta framhåller, viktigt att vi dels får en ny form för biståndsbedömningarna, dels får bedömningar även på de särskilda boendena. Biståndsbedömningarna ger underlag för brukarnas behov och insatserna, men faktiskt också för hur stor personalbemanningen bör vara.

Ett sådant system fordrar förstås flexibilitet hos personalen, det vill säga att någon eller några får vara beredd att flytta vid vårdtyngdsförändringar, men det ger också rättvisa och en stabilitet i verksamheten genom att grupper och avdelningar slipper gå underbemannade.

Äldrevård: Rätten för äldre att få andas uteluft

Våra äldres rätt att komma utanför hemmets väggar har diskuterats flitigt på sistone. Ofta tar man det särskilda boendet som utgångspunkt för resonemangen. Och kritiken av boendena är mestadels ganska hård. Och, som jag ser det, absolut inte obefogad.

Då skall vi komma ihåg att idag är det möjligt att ta sig ut från alla särskilda boenden. Även om man är rullstolsburen eller går med rollater. Men så har det inte alltid varit. Det är inte så många år sedan vi hade gamla ålderdomshem kvar i omsorgsorganisationerna. Då fick man bära ner patienterna. Denna del av begränsningarna är nu tack och lov borta. Ingen är väl inspärrad idag, eller?

Det som idag sätter gräns för brukarnas möjlighet till utevistelsen är dels obefintliga biståndsbeslut, dels tidsbrist för omsorgspersonalen, och dels personalens inställning och praxis.

Jag har sagt det tidigare och säger det igen. Även om man bor på ett särskilt boende måste det till ett ordinärt biståndsbeslut. Socialtjänstlagen kräver detta. För det är via beslutet som man diskuterar fram de individuella behoven. En del i beslutet kan vara att beskriva behovet av utevistelse för en brukare. Utan ett beslut finns det inga riktlinjer för den konkreta vården och omsorgen. Insatserna blir då en följd av vad personalen kan och vill.

Nästa hinder gäller personalens tid. Det är ingen tvekan om att vissa boenden är underbemannade. Men i många fall finns det tid på förmiddagen när morgonstöket är avklarat. Sen finns det också möjlighet att etablera kontakt med frivilligorganisationer och volontärer. Sist men inte minst kan man stimulera de anhöriga att vid besök ta en sväng med sina nära och kära. Många anhöriga tror det råder förbud att tex. ta ut sina gamla föräldrar.

Ett tredje hinder gäller personalens hållning. I många år fanns det från personalens sida en avig inställning till att samverka med frivilligarbetare. Som tur är så har läget på denna punkt förbättrats. Men fortfarande gäller att omsorgsarbete är finare än servicearbete. Och utevistelse ser de flesta som en serviceinsats. Men det är inte finare att lägga om ett bensår än att gå ut en runda med en rullstolsburen brukare.

Bäste läsare, tycker du läget är dystert så här långt, så blir det bara värre. Nu går vi över till att bo i egen lägenhet. Allt vad jag ovan sagt om hindren gäller även för brukare med hemtjänst. Därtill kommer att många äldre är fångar i sitt eget hem. Om huset saknar hiss, kan det vara minst sagt problematiskt att komma ut. Det finns brukare som inte varit utanför hemmets dörr på fem-tio år. Inte ens på balkongen, om en sådan finns. Det sitter en tröskel i vägen. Många äldr framlever sina dagar i isolering.

Någon tycker då kanske att det är brukarens ensak. Han eller hon kunde ha flyttat i tid. Det är lätt att säga och tycka. Men då skall vi komma ihåg att samhällets uppmaning och inriktning av äldrevården är just att man skall bo kvar i sitt hem. Det är således samhället som svikit de gamla genom att ge felaktiga råd. Därtill sviker man de gamla när det tillämpade omsorgsstödet ligger klart under behoven. Det är Samhället har kommit att göra många äldre till fångar i sitt hem!

Funktionsnedsättning: Ett litet barn upplever rörelsefriheten för första gången

Under hela hösten och vintern hade utprovningen pågått. Många har varit inblandade – föräldrar, läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, förskolepersonal, assistenter, förskrivare och konsulenter med flera. Samt inte minst några olika representanter för hjälpmedelsleverantörerna. Och det lilla barnet förstås.

Det handlar om en mycket ung människa som fötts med olika funktionsnedsättningar. Ett litet knyte till människa som trots sin låga ålder och fysiska förutsättningar är ett under av vilja och hopp. Nu är det april månad och det börjar bli dags att prova den nya elrullstolen i färdigt skick med alla sina anpassningar.

Det är en fin och ljus vårmorgon, alla inblandade parter är behärskat glada. Man hälsar och ler glatt åt den lilla brukaren och åt varandra. Men leendena är lite stela och oroliga. Mamman har tårar i ögonen. Den lilla fina barnet som saken gäller är sig lik, med samma vänliga och nyfikna ögon.

Jag sitter på min tjänsterum och brottas med den hopplösa budgeten. Då och då lyfter jag blicken och tittar ut genom fönstret på den snöfria planen snett framför mig. Likt en teaterscen ser jag den uppstartande hjälpmedelsutprovningen. Jag ser en tio – tolv personer med spända ansikten, fyllda av oro. Skall brukaren och hjälpmedlet passa ihop? Det sägs inte mycket. Hjälpmedelsrepresentanten skruvar på rullstolen. Så lyfter konsulenten över den lille brukaren till stolen. Förskrivaren talar lugnt och vänligt med honom. Hon instruerar om olika funktioner. Jag kan se att han svarar med sina ögon.

Så rör sig stolen. Den tar närmast ett skutt framåt. Men det lilla barnet har för första gången i sitt liv förflyttat sig själv. Så händer det igen stolen rör sig framåt och åt sidan. Jag ser barnets koncentrerade blick. Jag ser alla spända ansikten som sakta mjuknar upp. Man börjar le och nicka åt varandra. Utprovningen tar en dryg timma och när den är över kramas alla och pratar. Med gemensamma krafter har man lyckats få till ett hjälpmedel som fungerar för brukaren. Utan överord kan man tala om triumf.

Ett litet barn upplever rörelsefriheten för första gången - tio år efter sina jämnåriga. Att nära få uppleva en sådan stund är magiskt. När alla har gått hem för kvällen sitter hjälpmedelskonsulenten och jag kvar. Vi är tysta och begrundande, och vi har tårar i ögonen. Konsulenten har närmare fyrtio års erfarenhet av barn och hjälpmedel. Jag blir lika berörd varje gång det fungerar för ett barn med så svåra hinder, säger hon. Kan liksom inte hjälpa det. Jag nickar, orden vill inte komma. Tänk att som pappersvändande chef få uppleva livet och arbetslivet så påtagligt. Stunder som denna är en vaccination för livets värde. Tack till omständigheterna som gav mig ögonblicket. Mina tankar går ofta till föräldrarna och den lille tappre sonen.